Allerdings zeigen die vorliegenden Daten, dass es grundsätzlich sinnvoll ist, Kinder und Jugendliche mit familiärer Hypercholesterinämie und hohem Risiko für frühzeitige Herzinfarkte und Schlaganfälle zu identifizieren. Denn eine rechtzeitige Behandlung mit lipidsenkenden Statinen verringert das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen in dieser besonders gefährdeten Gruppe. Daher empfiehlt das IQWiG, über die Einführung eines Kaskadenscreenings zu beraten. Ein solches Kaskadenscreening geht von Familienmitgliedern (insbesondere Eltern) aus, bei denen nach einem kardiovaskulären Ereignis oder im Rahmen von Gesundheitsuntersuchungen eine familiäre Hypercholesterinämie diagnostiziert wurde.

Die erblich bedingte Stoffwechselstörung kann früh zu Herzinfarkten und Schlaganfällen führen

Die familiäre Hypercholesterinämie ist eine erblich bedingte, angeborene Fettstoffwechselstörung. Die betroffenen Personen haben bereits in der Kindheit erhöhte LDL-Cholesterin-Konzentrationen im Blut. Menschen mit einer familiären Hypercholesterinämie haben ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle, teilweise schon im jungen Erwachsenenalter.

Um das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen zu verringern bzw. hinauszuzögern, können Kinder und Jugendliche mit bekannter familiärer Hypercholesterinämie bereits frühzeitig mit Statinen, also mit lipidsenkenden Medikamenten, behandelt werden.

Ein einheitliches Vorgehen zur Identifikation betroffener Kinder und Jugendlicher existiert in Deutschland aktuell nicht. Gesetzlich Krankenversicherte haben zwar ab 18 Jahren bei entsprechendem Risikoprofil, zum Beispiel einer positiven Familienanamnese, Anspruch auf ein Lipidprofil inklusive Bestimmung des LDL-Cholesterins. Derzeit wird jedoch die Einführung eines Screenings mittels einer Laboruntersuchung des Cholesterins bereits in jüngeren Jahren diskutiert, und zwar generell, also bei allen Kindern und Jugendlichen.

Niederländische Studie zeigt Anhaltspunkt für den Nutzen einer frühen Statintherapie

Ziel eines generellen Screenings auf familiäre Hypercholesterinämie ist die frühere Identifikation und dann auch Behandlung von betroffenen Kindern. Das IQWiG hat bei seiner weltweiten Recherche keine Studien gefunden, die ein solches Screening mit anschließender Behandlung bei allen Kindern und Jugendlichen untersuchten. Daher hat es nach Studien zur Vorverlagerung einer lipidsenkenden Therapie gesucht. Zu der Frage, welchen Effekt eine frühe Gabe von Statinen tatsächlich hat, liegt die Studie einer niederländischen Arbeitsgruppe um Ilse Luirink vor.

In der 2019 veröffentlichten Luirink-Studie erhielten 214 Personen mit familiärer Hypercholesterinämie bereits ab durchschnittlich 14 Jahren Statine. 20 Jahre später war nur bei einer Person dieser Gruppe ein kardiovaskuläres Ereignis aufgetreten. Anders die Situation bei den Eltern dieser früh behandelten Kinder, bei denen zuvor ebenfalls eine familiäre Hypercholesterinämie diagnostiziert worden war: In dieser zeitlich versetzten Kontrollgruppe hatte etwa ein Viertel bis Ende 30 bereits einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten. Die 156 Mütter und Väter konnten vor ihrem 35. Lebensjahr keine Statine erhalten haben, weil diese erst seit 1988 verfügbar sind.

„Bemerkenswert ist, dass die Kinder trotz Statin-Behandlung nicht die in manchen Leitlinien empfohlenen LDL-Cholesterin-Zielwerte erreichten – und dennoch ohne kardiovaskuläres Ereignis blieben“, sagt Stefan Sauerland, Leiter des IQWiG Ressorts Nichtmedikamentöse Verfahren. „Somit stützen die Ergebnisse der Luirink-Studie für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen nicht den Je-niedriger-desto-besser-Ansatz, der teilweise propagiert wird, sondern legen nahe, dass eine feste mittlere Dosis eines Statins als Standardtherapie für die kardiovaskuläre Protektion ausreicht.“

Allerdings sei zu bedenken, dass sich die Ergebnisse der Luirink-Studie nicht ohne zusätzliche Evidenz auf die Gesamtheit aller Kinder und Jugendlichen mit familiärer Hypercholesterinämie übertragen lassen, betont Sauerland und verweist darauf, dass die Probandinnen und Probanden eine selektierte Gruppe seien: „Es handelt sich um Kinder, die über ein Kaskadenscreening identifiziert wurden und von deren Eltern bereits ein erheblicher Teil kardiovaskuläres Ereignis hatte.“

Das Kaskadenscreening als Alternative zum generellen Screening

„Die Alternative zu einem generellen Lipidscreening im Kindes- oder Jugendalter besteht aber nicht allein darin, kein Screening für diese Altersgruppe anzubieten“, erläutert Michaela Eikermann, stellvertretende Leiterin des IQWiG. In Deutschland gebe es mit den Gesundheitsuntersuchungen bereits eine allgemein verfügbare Möglichkeit, auch schon junge Erwachsene mit familiärer Hypercholesterinämie zu identifizieren. „Hierüber sowie über bereits bekannte Erkrankungen könnten weitere betroffene Familienmitglieder gefunden und behandelt werden – insbesondere Kinder und Jugendliche.“

Dieser Ansatz, der als Kaskadenscreening bezeichnet wird, bietet im Vergleich zu einem generellen Screening den Vorteil, dass insbesondere schwerer verlaufende Subtypen der familiären Hypercholesterinämie identifiziert werden. Denn Personen, deren Familienangehörige von einer besonders frühen oder besonders schweren Symptomatik betroffen sind, erhalten eher medizinische Versorgung und sind daher einem Kaskadenscreening ohne zusätzliche Einladung zielgerichtet zugänglich. In ähnlicher Weise wäre auch die Therapie – auch dank erwartbar höherer Adhärenz – auf die besonders therapiebedürftigen Personen konzentriert.

„Die Identifikation von Kindern und Jugendlichen mit familiärer Hypercholesterinämie und einem hohen Risiko für einen Herzinfarkt ist sinnvoll, da eine frühzeitige Statintherapie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren kann“, resümiert IQWiG-Leiter Thomas Kaiser. „Wir schlagen deshalb vor, über die Einführung eines Kaskadenscreenings zu beraten, das bei betroffenen Familienmitgliedern, insbesondere den Eltern, beginnt.“ Dieser Ansatz sei bei den in der Luirink-Studie untersuchten Kindern erfolgreich gewesen. „Dabei sollte die Einführung eines Kaskadenscreenings unbedingt von einer zielgerichteten, pragmatischen und kosteneffizienten Evaluation begleitet werden.“ Teil dieser Evaluation müsse auch eine versorgungsnahe vergleichende Studie sein, die die noch offene Forschungsfrage eines optimalen Zeitpunkts für den Beginn einer Statintherapie adressiert.

Der vorliegende Rapid Report skizziert erste Überlegungen zu einer Begleitevaluation.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Der G-BA hatte das IQWiG am 22. Februar 2024 beauftragt, den Bericht zum Screening auf familiäre Hypercholesterinämie bei Kindern und Jugendlichen in einem beschleunigten Verfahren als „Rapid Report“ zu erarbeiten. Zwischenprodukte wurden daher nicht veröffentlicht und nicht zur Anhörung gestellt. Dem G-BA ist dieser Rapid Report am 19. August 2024 zugegangen.

Die Ergebnisse der beiden Rapid Reports sind konsistent: Demnach verbessert sich die Behandlungsqualität bei häufigeren Operationen von kolorektalen Karzinomen pro Krankenhaus – auch bei getrennter Betrachtung von Rektumchirurgie und Kolonchirurgie wie im aktuellen Bericht: Die Sterblichkeit verringert sich mit höheren Fallzahlen bei beiden Indikationen. Bei höheren Fallzahlen von Rektumoperationen bleibt die Kontrolle über die Darmentleerung (Kontinenz) häufiger erhalten, was für die Betroffenen besonders wichtig ist.

Mindestmengen bei der Chirurgie von Kolon- und Rektumkarzinomen

Rund zehn Prozent aller Todesfälle durch Krebs gingen im Jahr 2020 in Deutschland auf kolorektale Tumoren, Karzinome des Kolons (Grimmdarm) und des Rektums (Mastdarm) zurück: Im Jahr 2020 erkrankten 24.240 Frauen und 30.530 Männer erstmals an einem kolorektalen Karzinom. Die relative 10-Jahres-Überlebensrate lag dann für Frauen mit einem kolorektalen Karzinom bei 62 Prozent und für Männer bei 57 Prozent. Mehr als Dreiviertel der Patientinnen und Patienten mit einem kolorektalen Karzinom werden in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, deshalb sind häufig ausgedehnte Eingriffe nötig, z. B. das Entfernen des Kolons (Hemikolektomie). Das Ausmaß der chirurgischen Eingriffe ist abhängig von der Ausprägung des Tumors, wird meist offen-chirurgisch durchgeführt, aber auch laparoskopisch und damit weniger invasiv. Bei Rektumkarzinomen ist die Kontinenzerhaltung ein zentrales Ziel.

Seit 2003 setzt der G-BA für bestimmte planbare stationäre Leistungen verbindliche Mindestmengen für Kliniken fest: Krankenhäuser dürfen diese Leistungen nur dann abrechnen, wenn die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr aufgrund berechtigter Prognosen voraussichtlich erreicht wird. Allerdings ist derzeit für die Operationen des kolorektalen Karzinoms noch keine jährliche Mindestmenge festgelegt.

Im Januar 2024 beauftragte der G-BA das IQWiG mit einem Rapid Report zum „Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Qualität des Behandlungsergebnisses bei der Chirurgie der Kolon- und der Rektumkarzinome“ als Update zum vorangegangenen Rapid Report im Jahr 2022 (V22-02), in dem sich bereits Behandlungsvorteile für die Betroffenen bei höheren Fallzahlen zeigten.

Bessere Behandlungsqualität bei höheren Fallzahlen für mehrere Zielgrößen

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG identifizierten für den aktuellen Bericht fünf weitere Studien, also insgesamt 24 retrospektive Kohortenstudien, die auf Routinedaten basieren – die meisten zu Rektumkarzinomen. Darunter sind vier deutsche Untersuchungen, aber auch 13 weitere Studien aus Europa und sieben Studien aus Kanada, Neuseeland, Australien und aus den USA.

Anders als im früheren IQWiG-Bericht werden die Ergebnisse im aktuellen Rapid Report aber getrennt nach Indikation dargestellt. Insbesondere für die kurzfristige 30-Tage-Mortalität ergibt sich für beide Tumorerkrankungen jeweils ein Zusammenhang zwischen der Fallzahl und Behandlungsqualität auf Krankenhausebene. 

Acht Studien zur Chirurgie von Kolonkarzinomen zeigten in Bezug auf die lang- und die kurzfristige Mortalität einen Zusammenhang von Leistungsmenge und Behandlungsqualität: Bei höheren Fallzahlen verstarben weniger Patientinnen und Patienten kurzfristig (innerhalb von 30-90 Tagen) oder auch längerfristig (innerhalb von 12 Monaten).

14 Studien untersuchten den Zusammenhang von Leistungsmenge mit Behandlungsqualität bei der Operation von Rektumkarzinomen: Auf Krankenhausebene bestätigen die Studiendaten die besseren Behandlungserfolge bei höheren Fallzahlen in Bezug auf die kurzfristige und langfristige Sterblichkeit sowie für die Zielgrößen Gesamtkomplikationen, Nierenversagen und Kontinenzerhaltung. Für die Zielgrößen kurzfristige Mortalität (30 Tage), Kontinenzerhaltung und Krankenhausaufenthaltsdauer zeigte sich auch auf der Arztebene eine bessere Behandlungsqualität bei höheren Fallzahlen.

Zu den Auswirkungen von in die Versorgung eingeführten Mindestfallzahlen auf die Qualität des Behandlungsergebnisses fehlen Studiendaten.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Der G-BA hatte das IQWiG im Januar 2024 beauftragt, den Bericht zum Zusammenhang zwischen der Leistungsmenge und der Qualität des Behandlungsergebnisses für die Chirurgie von Kolon- und Rektumkarzinomen, eine Aktualisierung zum früheren Auftrag V22-02, zu erstellen. Beide Berichte wurden in einem beschleunigten Verfahren als „Rapid Report“ erstellt, also ohne Zwischenprodukte (z. B. Vorbericht) und ohne Anhörung. Dem Auftraggeber ist dieser nun veröffentlichte Rapid Report am 22. Juli 2024 zugegangen.

Die vorläufigen Bewertungsergebnisse veröffentlicht das IQWiG mit dem Ziel, wichtige Argumente oder Hinweise aus der Fachöffentlichkeit und von allen Interessierten miteinzubeziehen. Stellungnahmen zum Vorbericht sind möglich bis zum 09.09.2024.

Zum Ablauf der Berichterstattung

Den Berichtsplan für dieses Projekt hatte das IQWiG am 08.03.2024 veröffentlicht. Schriftliche Stellungnahmen zum Vorbericht können bis 09.09.2024 eingereicht werden. Sofern diese Fragen offenlassen, werden die Stellungnehmenden zu einer mündlichen Erörterung voraussichtlich am 15.10.2024 eingeladen. Im Anschluss wird der Abschlussbericht zum Projekt erstellt.

Vorläufiges Fazit: Einige Aspekte des DMP Rheumatoide Arthritis weichen von den aktuellen Leitlinienempfehlungen ab oder könnten ergänzt werden.

Die vorläufigen Bewertungsergebnisse veröffentlicht das IQWiG mit dem Ziel, wichtige Argumente oder Hinweise aus der Fachöffentlichkeit und von allen Interessierten miteinzubeziehen.

Stellungnahmen zum Vorbericht sind möglich bis zum 23.08.2024.

Zum Ablauf der Berichterstattung

Den Berichtsplan für dieses Projekt hatte das IQWiG am 16.02.2024 veröffentlicht. Schriftliche Stellungnahmen zum Vorbericht können bis 23.08.2024 eingereicht werden. Sofern diese Fragen offenlassen, werden die Stellungnehmenden zu einer mündlichen Erörterung voraussichtlich am 14.10.2024 eingeladen. Im Anschluss wird der Abschlussbericht zum Projekt erstellt.

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler haben die Ergebnisse von 35 Studien ausgewertet, in denen rund 7200 Augen von 5510 Patientinnen und Patienten mit einer der beiden Operationstechniken behandelt wurden. Diese Studien zeigen weder Vor- noch Nachteile der laserunterstützten Operation gegenüber dem Standardverfahren –beide Verfahren sind sicher und wirksam.

Anfrage eines Bürgers war Ausgangspunkt des ThemenCheck-Berichts

Der Graue Star ist eine Augenerkrankung, die sich meist bei Menschen über 50 Jahren entwickelt. Bei den über 74-Jährigen sind etwa 50Prozent betroffen. Beim Grauen Star werden eine oder beide Augenlinsen trübe, das Sehvermögen lässt dadurch nach und die Betroffenen sehen zunehmend unscharf und verschwommen. Die einzige wirksame Behandlungsmöglichkeit ist eine Operation, bei der die trübe Linse durch eine neue, künstliche Linse ersetzt wird. Die Operation des Grauen Stars zählt zu den häufigsten Eingriffen in Deutschland – Schätzungen belaufen sich auf zwischen 700 000 und 900 000 Operationen pro Jahr in Deutschland. Normalerweise werden bei dieser Augenoperation mit einem Skalpell feine Schnitte in die Hornhaut und in die Linsenkapsel gesetzt, die trübe Linse per Ultraschall zerkleinert und dann abgesaugt. Anschließend setzen die Augenärzte oder -ärztinnen eine künstliche Linse an deren Stelle.

Der Themenvorschlagende berichtet, dass manche Ärztinnen und Ärzte als Alternative eine laserunterstützte Operation anbieten, bei der die feinen Schnitte in die Hornhaut und die Zerkleinerung der Linse nicht mit dem Skalpell bzw. per Ultraschall, sondern per Femtosekundenlaser erfolgen. Die Operation solle so präziser und schonender durchgeführt werden können. Er fragt, ob das laserunterstützte Verfahren Vorteile gegenüber anderen operativen Verfahren hat.

Vor diesem Hintergrund beauftragte das IQWiG die externen Wissenschaftler und Wissenschaftlerinnen damit, zu untersuchen, ob eine laserunterstützte Operation für die Betroffenen Vorteile haben kann, wie etwa eine bessere Sehschärfe in der Ferne, weniger Komplikationen während oder nach der Operation oder auch eine Verbesserung der sehkraftbezogenen Lebensqualität.

Beide Verfahren sind sicher und wirksam – der Femtosekundenlaser bietet keine zusätzlichen Vor- oder Nachteile für die Betroffenen

Die Expertinnen und Experten werteten insgesamt 35 Studien aus, in denen 7189 Augen von 5510 Betroffenen mit einer der beiden Operationstechniken behandelt wurden. Diese randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) analysierten hauptsächlich die Endpunkte Sehkraft, Erreichen der gewünschten Sehstärke nach der Operation und Komplikationen während oder nach der Operation.

Das Wissenschaftsteam fasste die Ergebnisse der Auswertung wie folgt zusammen: Die Studien zeigen weder Vor- noch Nachteile der laserunterstützten Operation gegenüber dem Standardverfahren. Vielmehr sind beide Verfahren sicher und ähnlich wirksam. Die Sehkraft der Studienteilnehmenden war einen Monat bis zwölf Monate nach der Operation unabhängig vom Operationsverfahren meist wieder im Normalbereich. Die Lebensqualität verbesserte sich ebenfalls durch beide Verfahren. Auch bezüglich der Sicherheit zeigten sich keine Unterschiede: Komplikationen wie Entzündungen, Schwellungen oder Verletzungen der Linsenkapsel traten bei beiden Verfahren nur selten auf.

Die Kosten für eine Standard-Operation betragen pro Auge etwa 900 bis 1000 €; diese kann zulasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden. Bei einer Laser-Operation belaufen sich die Kosten auf etwa 700 bis 2100 €. Hinzu kommen meist Sachkosten zum Beispiel für Einweg-Materialien, die während des Eingriffs verbraucht werden Die Laseroperation kann in der Regel nicht ohne eigene Zuzahlung erbracht werden.

Bei der Entscheidung für ein Operationsverfahren beim Grauen Star ist eine objektive Beratung und Aufklärung der Betroffenen für die informierte Entscheidungsfindung wichtig. Dies gilt umso mehr, da Patientinnen und Patienten, die sich für eine laserunterstützte Operation entscheiden, die Kosten dafür zumindest teilweise selbst tragen müssen.

Der ThemenCheck Medizin

Interessierte können im Rahmen des ThemenCheck Medizin Vorschläge für die Bewertung von medizinischen Verfahren und Technologien einreichen. In einem zweistufigen Auswahlverfahren, an dem auch Bürgerinnen und Bürger beteiligt sind, werden aus den eingereichten Vorschlägen pro Jahr bis zu fünf neue Themen ausgewählt. Laut gesetzlichem Auftrag sollen dies Themen sein, die für die Versorgung von Patientinnen und Patienten von besonderer Bedeutung sind. Die ThemenCheck-Berichte werden nicht vom IQWiG selbst verfasst, sondern von externen Sachverständigen. Deren Bewertung wird gemeinsam mit einer allgemein verständlichen Kurzfassung und einem IQWiG-Herausgeberkommentar veröffentlicht.

Die vorläufigen Ergebnisse des Berichts „Grauer Star: Bietet die Operation mit dem Femtosekundenlaser für die Betroffenen Vorteile gegenüber anderen Verfahren?“ hatte das Institut im Januar 2024 als vorläufigen ThemenCheck-Bericht veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Bericht überarbeitet und jetzt in seiner finalen Fassung veröffentlicht.

Pläne zur Statin-Verordnung fußen auf veralteter Evidenz

Kritisch sieht das Institut unter anderem die geplanten neuen gesetzlichen Festlegungen zur risikoadaptierten Verordnungsfähigkeit von Statinen. Im vorgesehenen neuen §34 Absatz 5 SGB V wird beschrieben, wann Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit welchen Statinen haben sollen. Diese Vorschläge sind nicht evidenzgesichert, das heißt nicht wissenschaftlich belegt.

So zeigt eine aktuelle systematische Übersicht und Metaanalyse der US-amerikanischen Agency for Healthcare Research und Quality (AHRQ), dass die Datenlage zur Primärprävention bei Menschen unter 50 Jahren äußerst dünn ist: Zu Menschen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren liegt nur wenig, für noch jüngere Menschen praktisch keine relevante Evidenz zur Primärprävention mit Statinen vor (familiäre Hypercholesterinämie ausgenommen).

Nicht nachvollziehbar ist auch die Empfehlung in der Begründung für §34 Absatz 5 SGB V, dass bei der präventiven Versorgung der Risikogruppen insbesondere „hoch potente Statine wie Atorvastatin oder Rosuvastatin“ eingesetzt werden sollen. Denn die systematische Übersicht und Metaanalyse der AHRQ konstatiert, dass es keine Evidenz für eine LDL-Zielwert-Titration bei der risikoadaptierten Primärprävention mit Statinen gibt – und die AHRQ- Evidenzgrundlage ist nicht nur systematischer, sondern auch aktueller als die vom BMG angeführte ESC-Leitlinie. Die ausgesprochene Empfehlung für „hoch potente“ Statine birgt überdies das Risiko, solche nicht evidenzbasierten Strategien in der risikoadaptierten Primärprävention auch jenseits von Statinen zu verankern – mit der Folge einer drastischen Überversorgung von Gesunden mit lipidsenkenden Arzneimitteln.

Früherkennung: Evaluieren, ob die Ziele erreicht werden

Der Referentenentwurf sieht zudem vor, dass Maßnahmen zur besseren Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, deren Nutzen nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin noch nicht belegt ist, vom BMG mittels Rechtsverordnung festgelegt werden können und zu Lasten der Krankenkassen zu erbringen sind. Es ist für das IQWiG nicht nachvollziehbar, warum gerade im Bereich der Früherkennung, der die gesamte Bevölkerung betrifft und damit einen großen Teil an gesunden oder beschwerdefreien Menschen, vom Grundsatz der Evidenzbasierung abgewichen werden soll.

Wenn neue Früherkennungsmaßnahmen eingeführt werden sollen, ist es eigentlich unverzichtbar, dass diese auf belastbarer Evidenz beruhen, die eine Abwägung von potenziellem Nutzen und potenziellem Schaden dieser Maßnahme erlaubt. Denn es ist keineswegs so, dass durch das frühe Erkennen von Risikofaktoren oder Anzeichen einer Erkrankung immer bessere Behandlungsergebnisse erzielt werden oder das Erkrankungsrisiko gesenkt wird. Gleichzeitig können durch Früherkennungsuntersuchungen Schäden entstehen, zum Beispiel in Form von Überdiagnosen, also Diagnosen einer Erkrankung, die den Betroffenen in ihrem Leben nie geschadet hätte bzw. die sie möglicherweise niemals bemerkt hätten.

Entscheidet man sich für eine Einführung von Maßnahmen, zu denen noch keine ausreichende Evidenz vorliegt, sollte unbedingt eine Begleitevaluation vorgesehen werden, um die Evidenzlücke mit den Erkenntnissen aus der Versorgung zu schließen. Auf dieser Basis lässt sich dann entscheiden, ob und wie die Maßnahmen weitergeführt werden sollten. Derartige Überlegungen fehlen im vorliegenden Referentenentwurf.

Schnelle Reaktion auf neue Evidenz wichtig

„Medizinische Maßnahmen sind nicht in Stein gemeißelt“, merkt IQWiG-Leiter Thomas Kaiser weiter an. „Werden wichtige neue Erkenntnisse gewonnen, sollte die Versorgung angepasst werden.“ Das bestehende System der Beratung im Gemeinsamen Bundesausschuss sei vom Grundsatz her gut geeignet, auf neue Evidenz zügig zu reagieren. Insbesondere aus dem Arzneimittelbereich seien solche schnellen Reaktionszeiten bekannt. „Eine Festlegung von gesundheitsbezogenen Maßnahmen in einem Gesetz erscheint dagegen viel schwergängiger, da jede Änderung eines umfassenden parlamentarischen Prozesses bedarf. Ähnliches gilt bei Festlegungen via Rechtsverordnung. Welche Aktualisierungsstruktur das BMG für die angedachten Regelungen vorsieht, ist dem Referentenentwurf nicht zu entnehmen“, so Kaiser.

„Es ist zu kurz gegriffen, vorrangig vorhandene Studien zu kritisieren und zu sagen, dass weitere Forschung notwendig ist“, betont IQWiG-Leiter Thomas Kaiser in einem Wortlaut-Interview zum Einstieg in den Jahresbericht. Vielmehr müsse es ein wichtiger Bestandteil evidenzbasierter Medizin und damit auch des IQWiG sein, Wege zur Evidenzgenerierung aufzuzeigen, die zu guten, aber auch machbaren und zielgerichteten Studien führten. „Das ist bislang aus meiner Sicht noch nicht ausreichend der Fall. Wir wollen uns daher früher und stärker mit unserer Expertise einbringen – national innerhalb des G-BA-Rahmens und international in Kooperationen und Projekten mit anderen Institutionen.“

Der Jahresbericht enthält darüber hinaus zwei Zwischenbilanzen aus dem IQWiG-Ressort Nichtmedikamentöse Verfahren: einen Rückblick auf 10 Jahre Potenzialbewertungen und eine Auswertung der Hochrisiko-Methoden-Bewertungen des Instituts seit Wirksamwerden der neuen Fassung von § 137h SGB V im Jahr 2020.

Der IQWiG-Jahresbericht 2023 steht als PDF auf der Website des Instituts zum Download bereit. Die Druckversion kann über per E-Mail über info@iqwig.de bestellt werden.

Ob Patientinnen und Patienten mit einem Riss des vorderen Kreuzbands während der Rehabilitation vom selbständigen Training mit aktiven Bewegungsschienen (CAM-Schiene, CAM = Continuous Active Motion, eine Schiene ohne Motor), die das betroffene Bein mobilisieren, profitieren im Vergleich zur Physiotherapie allein, konnte auch eine dritte Studie nicht zeigen: Die Herstellerstudie an Patientinnen und Patienten im häuslichen Bereich nach einer operativen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands liefert keine Daten, aus denen sich ein Nutzen ableiten ließ.

Deshalb bleibt es im aktuellen Rapid Report bei demselben Ergebnis, zu dem das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bereits im Mai 2017 bei seiner Nutzenbewertung kam: Es gibt keinen Anhaltspunkt für einen Nutzen oder Schaden der sogenannten CAM-Schienen bei Patientinnen und Patienten mit einer operativ versorgten vorderen Kreuzbandriss. Studien zu Personen ohne Operation fehlen weiterhin, laufende oder geplante Studien wurden nicht identifiziert.

Abbruch der Erprobungsstudie nach Interimsauswertung

Nach der ersten Nutzenbewertung des IQWiG im Jahr 2017 setzte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das Bewertungsverfahren für CAM-Schienen beim Kreuzbandriss bis 31.10.2023 aus, um das Potenzial der Methode als eine Behandlungsalternative gegenüber der standardisierten physiotherapeutischen Rehabilitation in einer Erprobungsstudie (gemäß § 137e SGB V) klären zu lassen. Daraufhin startete ein Hersteller auf eigene Kosten eine entsprechende Studie, die allerdings bald abgebrochen wurde. Der Hersteller begründete den Abbruch mit Schwierigkeiten, genügend Teilnehmende für die Studie mit CAM-Schienen zu finden, nachdem ab 2019 die CPM-Schienen (CPM = Continuous Passive Motion, eine Schiene mit Motor) immer üblicher wurden. Die bis dahin generierten Studiendaten zeigten zu keiner der untersuchten Zielgrößen einen Vor- oder Nachteil der Methode gegenüber einer Rehabilitation ohne Schiene.

Zum Ablauf der Berichtserstellung

Der G-BA hatte das IQWiG im Dezember 2023 beauftragt, den Bericht zu aktiven Kniebewegungsschienen zur Selbstanwendung bei Rupturen des vorderen Kreuzbandes, eine Aktualisierung zum Auftrag N16-01, in einem beschleunigten Verfahren als „Rapid Report“ zu erarbeiten. Zwischenprodukte wurden daher nicht veröffentlicht und nicht zur Anhörung gestellt. Dem Auftraggeber ist dieser nun veröffentlichte Rapid Report am 03. Juni 2024 zugegangen.

Das Element Gadolinium, das in mehreren Kontrastmitteln enthalten ist, wird zwar nach Applikation überwiegend ausgeschieden, kann sich aber zum Teil im Körper ablagern – etwa in den Knochen, der Leber oder dem Gehirn. Ob diese Ablagerungen den Betroffenen schaden, ist nicht bekannt.

Gadopiclenol kann in niedrigerer Dosis eingesetzt werden als bisher verwendete Kontrastmittel. Inwieweit es dadurch – wie vom Hersteller behauptet – eine geringere Wahrscheinlichkeit für Ablagerungen und damit einen Zusatznutzen gegenüber anderen Gadolinum-haltigen MRT-Kontrastmitteln gibt, sollte nun in einer frühen Nutzenbewertung untersucht werden. Eine höhere diagnostische Güte nimmt der Hersteller für seinen Wirkstoff dagegen nicht in Anspruch.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat nun untersucht, ob das neue Kontrastmittel den Patientinnen und Patienten tatsächlich einen Zusatznutzen bietet. Die eingereichten Studiendaten sind aber für die Ableitung eines höheren oder geringeren Nutzens nicht geeignet. Daher lautet das IQWiG-Fazit: Ein Zusatznutzen von Gadopiclenol gegenüber anderen Kontrastmitteln im Rahmen einer kontrastverstärkten MRT zur Gewinnung diagnostischer Informationen über Pathologien mit einer Störung der Blut-Hirn-Schranke oder Anomalien der Gefäße in verschiedenen Körperarealen ist nicht belegt.

Direkte und indirekte Effekte von Diagnostika unterscheiden

Im Rahmen der frühen Nutzenbewertungen neuer Arzneimittel wurde hier erstmals ein Diagnostikum bewertet. In einem solchen Fall muss zwischen direkten und indirekten (d. h. therapievermittelten) Effekten unterschieden werden: Der Wirkstoff kann den Betroffenen unmittelbare Vor- oder Nachteile bringen, etwa schwächere oder stärkere Reaktionen an der Injektionsstelle bzw. weniger allergische Reaktionen hervorrufen oder eben zu geringeren oder vermehrten Ablagerungen führen. Ein kontrastverstärktes MRT mit dem Wirkstoff kann aber auch Konsequenzen für die folgende Therapie haben, wenn die so diagnostizierten Veränderungen anders beurteilt werden als mit einem bereits etablierten Mittel und sich dadurch die therapeutischen Konsequenzen ändern. So wird bespielweise auf Basis des MRT eine Operation, Biopsie, Chemotherapie oder Bestrahlung empfohlen. Therapievermittelte Effekte auf patientenrelevante Endpunkte können nur mit randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) untersucht werden, die die Effekte mehrerer Diagnostika über die gesamte diagnostisch-therapeutische Behandlungskette vergleichen. Daten aus derartigen Studien legt der Hersteller aber nicht vor.

Konkordanzfragestellung grundsätzlich denkbar

Der Hersteller hebt auf einen direkten Vorteil für die Patientinnen und Patienten ab, nämlich eine geringere Belastung durch eine niedrigere Dosis. Wenn ein solcher direkter patientenrelevanter Vorteil bereits belegt wurde oder unzweifelhaft ist, reicht es zur Beantwortung der Fragestellung grundsätzlich aus, die Übereinstimmung der beiden Diagnostika in einer sogenannten Konkordanzstudie nachzuweisen. Solche Studien können zeigen, ob sich aus einer Gadopiclenol-verstärkten MRT andere therapeutische Konsequenzen für die Patientin oder den Patienten ergeben würden als aus einer kontrastverstärkten MRT mit einem Wirkstoff der zweckmäßigen Vergleichstherapie.

Da ein direkter patientenrelevanter Vorteil von Gadopiclenol (weniger kurz- oder langfristige Nebenwirkungen) aus den vorliegenden Daten nicht hervorgeht, ist die Voraussetzung für das Heranziehen von Daten zur Konkordanz der beiden Kontrastmittel Gadopiclenol und Gadobutrol jedoch nicht erfüllt.

Hersteller legt Studien im Cross-over-Design vor – Zusatznutzen nicht belegt

Der Hersteller hat zwei Studien im Cross-over-Design vorgelegt, d. h. die Studienteilnehmenden haben zuerst ein MRT mit einem der Wirkstoffe enthalten, dann mit etwas Abstand mit dem anderen. Aufgrund des Designs lässt sich aus diesen Studien ein langfristiger direkter Vorteil – etwa durch eine geringere Dosis – nicht nachweisen: Da alle Teilnehmenden beide Kontrastmittel erhalten, können Effekte (abgesehen von kurzfristigen Auswirkungen wie Reaktionen auf die Injektion) nicht eindeutig einem der beiden Diagnostika zugeordnet werden. Kurzfristige Vorteile zeigten sich ebenfalls nicht.

Ein Zusatznutzen von Gadopiclenol gegenüber anderen Kontrastmitteln im Rahmen einer kontrastverstärkten MRT zur Gewinnung diagnostischer Informationen über Pathologien mit einer Störung der Blut-Hirn-Schranke oder Anomalien der Gefäße in verschiedenen Körperarealen ist daher nicht belegt.

G‑BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens

Die Dossierbewertung ist Teil der frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), die der G‑BA verantwortet. Nach Publikation der Dossierbewertung führt der G‑BA ein Stellungnahmeverfahren durch und fasst einen abschließenden Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens.

Einen Überblick über die Ergebnisse der Nutzenbewertung des IQWiG gibt die Kurzfassung der Dossierbewertung. Auf der vom IQWiG herausgegebenen Website www.gesundheitsinformation.de finden Sie zudem allgemein verständliche Informationen.