Nicht der Fehler ist das Problem

Im Klinikalltag entstehen solche Situationen selten aus dem Nichts.

Und trotzdem lautet die erste Reaktion häufig noch immer: „Wer war dafür verantwortlich?“

Genau hier beginnt das Problem einer unzureichenden Fehlerkultur.

Denn wenn Mitarbeitende befürchten müssen, für Fehler persönlich verantwortlich gemacht zu werden, entsteht ein gefährlicher Effekt: Probleme werden nicht offen angesprochen. Beinahe-Fehler bleiben unsichtbar. Kleine Schwachstellen werden akzeptiert. Und dieselben Probleme können immer wieder auftreten.

Eine moderne Fehlerkultur muss deshalb eine andere Frage stellen:

Was in unserem System ist ursächlich, dass dieser Fehler entstehen konnte?

Das bedeutet nicht, Verantwortung abzuschieben. Im Gegenteil. Es bedeutet, Verantwortung dort zu übernehmen, wo sie tatsächlich wirkt: bei den Bedingungen, unter denen Menschen arbeiten.

Ein Beispiel aus dem Stationsalltag:

Eine wichtige Information für die weitere Behandlung ist bei der Übergabe nicht verfügbar. Zunächst scheint es wie ein Kommunikationsfehler. Bei genauerem Hinsehen zeigt sich jedoch: Die Information wird von verschiedenen Berufsgruppen an unterschiedlichen Stellen dokumentiert, es gibt keine eindeutige Zuständigkeit und die Übergabe findet unter erheblichem Zeitdruck statt.

Wer hier nur den einzelnen Fehler betrachtet, wird vermutlich die Mitarbeitenden erneut auf die Bedeutung einer vollständigen Übergabe hinweisen.

Wer den Ablauf betrachtet, stellt eine andere Frage:

Warum ist es unter den gegebenen Bedingungen so leicht, dass diese Information verloren geht?

Vielleicht liegt die Lösung dann nicht in einer weiteren Schulung, sondern in einem veränderten Prozess, einer eindeutigen Zuständigkeit und einem klaren Informationsweg.

Eine vergessene Information, ein fehlendes Hilfsmittel, eine unnötige Rückfrage oder ein wiederholt auftretender Suchaufwand mögen für sich genommen gering erscheinen. Wenn derselbe Vorgang jedoch jeden Tag mehrfach passiert, wird aus einer kleinen Schwachstelle ein großes Problem.

Nicht der einzelne Fehler kostet die Klinik Zeit und Ressourcen, sondern das zugrunde liegende Problem.

Deshalb sollten Kliniken ihre Mitarbeitenden ermutigen, auch über die kleinen Störungen des Alltags zu sprechen. Genau dort beginnt Lernen.

Dafür braucht es Führung, die zuhört, statt vorschnell Schuldige zu suchen. Und es braucht Prozesse, die anschließend tatsächlich verändert werden.

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